第21回ケアマネ試験問題6【支援分野】

問題6 
介護保険の保険給付について正しいものはどれか。2つ選べ。

1 第三者行為によって生じた給付事由については、当該第三者への損害賠償請求が保険給付の要件となっている。

2 居宅介護住宅改修費については、住宅改修を行った者に対し、都道府県知事が帳簿書類等の提示を命じることができる。

3 居宅サービスに従事する医師が診断書に虚偽の記載をすることにより、不正受給が生じた場合は、市町村は当該医師にも徴収金の納付を命じることができる。

4 保険給付を受ける権利の消滅時効は、5年である。

5 居宅介護被保険者は、指定居宅サービスを受ける都度、被保険者証をサービス事業者に提示しなければならない。



解説

消去法で考えました。完全× 完全○のもを最初にあぶり出し、残った選択肢の疑義余地を比較検討しました。

選択肢1 とりあえずおいておきます。

第三者行為求償事務とは

給付原因となる第三者の行為(以下「第三者行為」という。)、
例えば、交通事敀等により負傷した被保険者は、その治療貹を行為者(加害者)による損害賠償として受けるか、保険給付として受けるかのいずれかを選択することができますが、保険者としては給付制限に該当しない限り保険給付を行う義務を負うこととされています。また、被保険者においては、第三者行為により保険給付を受ける場合は直ちに被害の状況等を保険者に届け出なければならない義務があります(国保法施行規則第 32 条の 6、高確法施行規則第 46条、介護法施行規則第 33 条の 2)。
そして保険者は、第三者行為により保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において損害賠償請求権を取得します(国保法第 64 条、高確法第 58 条、介護法第 21 条)。この取得した損害賠償請求権に関する事務が、第三者行為求償事務です。

引用先 国保連手引き

 

周辺知識

介護保険法施行規則

(第三者の行為による被害の届出)
第三十三条の二 介護給付、予防給付又は市町村特別給付の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、第一号被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を、市町村に提出しなければならない。
一 届出に係る事実
二 第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
三 被害の状況

 

考え方として、被保険者は保険料を納付していない限り給付を受ける権利がある。なので、第三者の行為により権利を奪われるのはおかしいと考え×を選択。(仮説段階)

よい考えや根拠条文があれば教えて下さい。

 

 

 

選択肢2 × 完全× ひっかけ 

根拠 介護保険法第24条 

厚生労働大臣又は都道府県知事は、介護給付等(居宅介護住宅改修費の支給及び介護予防住宅改修費の支給を除く。次項及び第二百八条において同じ。)に関して必要があると認めるときは、居宅サービス等を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った居宅サービス等に関し、報告若しくは当該居宅サービス等の提供の記録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる。

選択肢3 ○ 完全○

 

(不正利得の徴収等)
根拠 介護保険法第22条

偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、市町村は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができるほか、当該偽りその他不正の行為によって受けた保険給付が第五十一条の三第一項の規定による特定入所者介護サービス費の支給、第五十一条の四第一項の規定による特例特定入所者介護サービス費の支給、第六十一条の三第一項の規定による特定入所者介護予防サービス費の支給又は第六十一条の四第一項の規定による特例特定入所者介護予防サービス費の支給であるときは、市町村は、厚生労働大臣の定める基準により、その者から当該偽りその他不正の行為によって支給を受けた額の百分の二百に相当する額以下の金額を徴収することができる。
2 前項に規定する場合において、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護についてその治療の必要の程度につき診断する医師その他居宅サービス若しくはこれに相当するサービス、地域密着型サービス若しくはこれに相当するサービス、施設サービス又は介護予防サービス若しくはこれに相当するサービスに従事する医師又は歯科医師が、市町村に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、市町村は、当該医師又は歯科医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して同項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる。

 

 

選択肢4 × 完全× 二年が正解

根拠

介護保険法第 200 条第1項

保険料、納付金その他この法律の規定による徴収金を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、2年を経過したときは、時効によって消滅する。

ちなみに5年はひっかけ狙い。 行政が遡って不正請求等の権利の時効は5年

地方自治法第 236 条第1項

金銭の給付を目的とする普通地方公共団体の権利は、時効に関し他の法律に定めがあるものを除くほか、5年間これを行わないときは、時効により消滅する。普通地方公共団体に対する権利で、金銭の給付を目的とするものについても、また同様とする。

 

選択肢5 ○に近いようなきがしますが・・・・ 運用上受給資格等の確認方法として、その都度提示して確認は妥当と考えられそうです。

運営基準参照 訪問介護の場合

(受給資格等の確認)
第十一条 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護の提供を求められた場合は、その者の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間を確かめるものとする。

 

 

まとめ 考察

消去法で、選択肢1と選択肢5を比較して、給付要件の明記がみあたらないので、選択肢1 < 選択肢5を○としました。と考え選択肢

 

現時点でのファイナルアンサー

3と5となります。

 

ご意見ご感想があれば、掲示板にお願いします。



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